Fall 6

Fall 6 - Rentner vs. Treppe

Beschreibung

Setting	Spital ambulant
Anamnese	75, männlich Treppensturz über 5 Stufen, Thorax- und Kopfanprall Zuvor Schwindel, verstärkt beim Treppensteigen bis zum Sturz. Derartige Schwindelattacken bereits mehrfach seit einer Woche. Kein Bewusstseinsverlust. Jetzt Thorax- und Rückenschmerzen, auf Vakuummatratze eingeliefert. Kein Harn- oder Stuhlverlust, Nikotinkonsum mit 165 pack-years TURB in der Vorgeschichte, Hospitalisation bis ein Tag vorher Amlodipin, Palexia, Laxoberon als Fixmedikation
Klinik	A: Freie Sprache, HWS indolent und frei beweglich B: Trachea mittig, keine gestauten Halsvenen, Sättigung 95-96% unter Raumluft, Thoraxkompression mit Schmerz rechts, keine Krepitationen, Auskultation mit rechts leicht abgeschwächtem Atemgeräusch C: Keine offenen Blutungen, Abdomen druckindolent, Becken indolent und unbeweglich, Oberschenkel nicht geschwollen und indolent D: GCS 15, kein Meningismus, Pupillen isokor und isoreaktiv, Sensibilität und Motorik seitengleich erhalten, Glyzämie 5.9 mmol/l, Log roll: Wirbelsäule klopfindolent und perianale Sensibilität und Sphinktertonus erhalten, kein Blut am Fingerling. E: Körpertemperatur 37.0°C Labor: Leberparameter erhöht bei chronischem Alkoholabusus, ansonsten unauffällig.
Ultraschall	eFAST mit Frage nach Pneumothorax, Pleuraerguss, abdominal freie Flüssigkeit? Untersuchung der Wahl, weil schnell verfügbar und relativ genau. Beim Polytrauma allerdings immer auch eine CT-Polyspirale notwendig. In diesem Fall war das CT so schnell verfügbar, dass ausser dem Pneumothorax und dem Perikarderguss keine weiteren Pathologien gesucht werden konnten.
Fragen	Befund des eFAST? Wahrscheinlichste Diagnose? Weitere Untersuchungen (Labor, Bildgebung, Spezialuntersuchungen)? Prozedere?

Auflösung

Diagnose

eFAST positiv, kein Pleuragleiten im rechten Hemithorax = Barcode-Sign (grün), einem Pneumothorax entsprechend. Vgl. Bilder von linkem und rechtem Hemithorax in der Beschreibung.  Sieht man im eFAST-Schnitt parasternal auf Höhe der Mamillen ein Pleuragleiten, ist kein Pneumothorax vorhanden. Fehlt ein Pleuragleiten, werden ein Lungenpuls und B-Lines gesucht. Sind die alle auch nicht da, liegt ein Pneumothorax vor. Es wird nach dem Lungenpunkt, dem Ort an dem die Lunge die Thoraxwand wieder berührt, gesucht. Dieser ist beweisend für den Pneumothorax und gibt Auskunft über dessen Ausdehnung. Findet man den Lungenpunkt (türkis im CT), sieht man die unbewegliche Linie des Pneumothorax (roter Pfeil) und die bewegliche Linie der Pleura mit normaler Lunge (gelber Pfeil) in einem einzelnen Schnitt. Bei tiefem Einatmen bewegt sich die Lunge oft noch mehr, so dass man Pleura über das ganze Bild sehen kann (blauer Pfeil). Die Dokumentation kann mittels Video oder mittels M-Mode gemacht werden. FAST ansonsten negativ, Recessi costodiaphragmatici wegen Vakuummatratze nicht und Morrison-/Koller-Tasche nur schwer einsehbar. Bei fehlender Dyspnoe und relativ guter Sättigung (besonders bei 165 PY) ist der Pneumothorax eher ein Nebenbefund. Er konnte im CT bestätigt werden (violett). Es finden sich zusätzlich ein kleiner Hämatothorax rechts basal (orange), Rippenserienfrakturen an Rippe 7-11 und eine instabile BWS-Fraktur an Th10 (braun).

Prozedere

Fentanyl und Oxynorm zur Schmerzeinstellung. Pneumothorax nicht drainagebedürftig, Rippen nicht versorgungspflichtig (bei Rippen-OP aber immer Thoraxdrainage um Exazerbation zu vermeiden). Unter Überwachung stationäre Aufnahme, im Verlauf Entscheid über Versorgung der Th10-Fraktur.