Fall 5

Fall 5 - Schwer krank oder?

Hier ein Fall, der sich tatsächlich so zugetragen hat. Es braucht, gerade im Notfallsetting doch häufig ein CT zum Ausschluss der tödlichsten Dinge. Wenn man sie aber nicht vermutet und beispielsweise im Ultraschall etwas findet, das potentiell tödlich sein könnte, wird man sogar noch nervöser. Es hilft auch hier einen kühlen kopf zu bewahren und die Untersuchung vor der Stellung einer Diagnose abzuschliessen. Vermeintliche Blickdiagnosen müssen deswegen nicht auch wirklich welche sein!

Mysteriöse Worte, aber lest selber. Die genaue Erklärung findet sich am Ende der Auflösung.

Beschreibung

Setting	Spital ambulant
Anamnese	38 Jahre, männlich, Migrationshintergrund, Bauarbeiter Patient kommt wegen Bauchschmerzen mittig und im Unterbauch, 9 Tage vorher bereits im Notfall gewesen, wegen derselben Problematik. Die Schmerzen sind intermittierend, allerdings wenn sie vorhanden sind, dann voll. Verstärkung nach Stuhlgang. Der Patient äussert Durchfall zu haben und sehr häufig aufzustossen, allerdings nur Luft, kein Mageninhalt, keine Säure. Hämorrhoiden vorbekannt, Raumforderung intrazerebral unklarer Genese, Epilepsie, Nikotinabusus St.n. Appendektomie. Epilepsie-Medikamente, sonst nichts. Keine Allergien, Familienanamnese bland.
Klinik	Guter AZ, Orientierung intakt. Hämodynamisch stabil, afebril. Herztöne rein und rhythmisch, keine Stauungszeichen. Atemgeräusche vesikulär und symmetrisch. Darmgeräusche normal, nicht hochgestellt. Abdomen weich, keine Resistenzen, Druckdolenz im mittleren Abdomen und Unterbauch. Appendektomienarbe, reizlos. Murphy-Zeichen negativ. Labor: Leberenzyme alle normwertig, Entzündungsparameter nicht erhöht, Elektrolyte normwertig, Kreatinin normwertig.
Ultraschall	Frage nach Divertikulitis, Ileus/Meteorismus, Cholezystitis, Nephrolithiasis
Fragen	Differentialdiagnose? Wahrscheinlichste Diagnose? Weitere Untersuchungen (Labor, Bildgebung, Spezialuntersuchungen)? Prozedere?

Weiterführende Informationen

Differentialdiagnose	Divertikulitis Ileus/Subileus bei Adhäsion Status nach laparotomischer Appendektomie Gastroenteritis Funktionelles Beschwerdenbild Colitis Nephrolithiasis Cholezystitis
Bilderläuterung	Aorta abdominalis soweit einsehbar nicht erweitert, suprarenal 1.6 cm, keine Kalibersprünge. Im Epigastrium echoreiche Binnenstruktur im Sinne einer Zwischenwand mit zweitem Lumen zu erkennen (rot). Vena cava inferior atemvariabel, keine Binnenstrukturen. Keine Lymphadenopathie entlang der grossen Gefässe. Reizlose Gallenblase ohne Konkremente. Normoechogenes, homogenes Milzparenchym. Der Interpolabstand beträgt 11.6 cm. Nieren beidseits orthotop gelegen, normal gross, rechts 10.7 cm, links 10.7 cm. Erhaltene kortikomedulläre Differenzierung ohne NBKS Erweiterung. In der Niere links echofreie Raumforderungen kortikal zu sehen, a.e. Nierenzysten (grün) Bosniak Grad 2 mit feinen Septierungen (blau), jeweils bis 3.5 cm. Harnblase mässig gefüllt. Normale Konfiguration und Wandstruktur der Harnblase. Normaler echoarmer Blaseninhalt. Homogene Prostata ohne Verkalkungen mit zentraler hyperechogener Veränderung von 1.3 cm (violett), Masse: 4 x 3.2 x 2.3 mm; Volumen: 15 ml. Samenblasen ohne pathologischen Befund. Kein Nachweis freier Flüssigkeit im Abdomen. Darmschlingen am Ort der Schmerzen mit erhaltener Wandschichtung ohne Unterbruch der Wand. Keine Ileuszeichen, keine Stauung in den Darmschlingen nachweisbar.
Untersuchungen	CT: Zum sicheren Ausschluss einer Divertikulitis. Ist zwar in vielen Guidelines mittlerweile nicht mehr Mittel der ersten Wahl, aber eine sichere Divertikulitis-Diagnostik mittels Ultraschall erfordert sehr viel Erfahrung, die allgemein eher selten zu finden ist. Kein Nachweis einer Divertikulitis.

 

Auflösung

Diagnose	Unklare Bauchschmerzen, am ehesten Gastroenteritis auf Grund der klinischen Befunde. Die bildgebenden Verfahren eliminierten DDs, waren aber für die Verdachtsdiagnose nicht wegweisend. Die Nierenzysten sind bei bekannter Grösse ohne Progredienz nicht kontrollpflichtig. Die hyperechogene Läsion in der Prostata ist am ehesten als physiologische Verkalkung zu werten.
Prozedere	Entlassung nach Hause mit hochdosierten PPI und Flatulex zur Gaslösung Ambulante Kontrolle beim Hausarzt, wenn Beschwerden nicht regredient werden.
Befund der Aorta	Was war also mit dieser Aorta? Warum sieht man im Bild eine mögliche Aortendissektion ohne Oberbauch- oder Thoraxschmerzen? Wie kann ein Patient mit einem solchen Bild so verhältnismässig oligosymptomatisch sein? Das hier ersichtliche Bild ist eine Form eines Beugungsartefaktes. Ähnlich wie die Ablenkung von Licht an einer Luft-Wasseroberfläche kann auch Schall bei unterschiedlichen Leitungsgeschwindigkeiten in seiner Bahn abgelenkt werden, wenn der Aufprallwinkel auf die Grenzfläche stimmt. Eine solche Grenzfläche gibt es im Bereich der Linea alba unter der ein dreieckiges Fettpolster (F) liegt. Der lateral davon liegende M. rectus abdominis (M) hat eine höhere Schallleitungsgeschwindigkeit als das Fettdreieck. So kommt es an der Grenzfläche hier zur Beugung der Schallwellen, so dass diese neu nicht mehr nach aussen, sondern nach innen verlaufen (orange). Sie treffen dann tiefer auf die Aorta und senden deren Echo über denselben Weg wieder zum Schallkopf zurück (Pfeil pink). Da der Schallkopf (S) diesen Richtungswechsel nicht nachverfolgen kann, interpretiert er dieses Echo der Aorta (Aorta) an zwei unterschiedlichen Orten, wodurch «zwei Aortas» (A) entstehen (braun). Diese können komplett getrennt sein oder noch partiell ineinander verschwimmen, wie in diesem Beispiel. L = Leber. Der tatsächliche Verlauf der Schallwellen ist mit pinken Pfeilen dargestellt, der vom Gerät fälschlicherweise angenommene Verlauf mit einem grauen Pfeil.  Einen solchen Befund muss man nicht CT-graphisch mit Verdacht auf Aortendissketion der Aorta descendens untersuchen. Es genügt, sich das Bild genau anzuschauen. Beim Beugungsartefakt betrifft dieses auch den dorsal liegenden Wirbelkörper, der eine «Delle» (Pfeil grün) bekommt. Beim lateral verschieben des Schallkopfes sollte das Artefakt ebenfalls verschwinden. Im Zweifelsfall ist es sowieso immer notwendig eine zweite Ebene zu schallen, die in diesem Fall keine Dissektionsmembran der Aorta (blau), dafür aber ein Reverberationsartefakt der A. mesenterica superior zeigt (Pfeil violett). Dieses Beugungsartefakt mit teilweiser oder kompletter Verdoppelung der Aorta sollte laut Statistik bei bis zu 40% aller Abdomenultraschälle auftreten. Ihr werdet also sicher wieder darauf stossen. Für weitere Infos empfehle ich folgendes freizugängliche Paper auf Englisch: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5392552/